[Nome do autor], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], inscrito no CPF sob o nº [CPF], RG: [RG], nascido(a) em [Data de nascimento], e-mail: [e-mail], telefone: [telefone(whatsapp)], residente e domiciliado na [endereço]:, CEP [CEP], [cidade], [Estado][representante]

O(A) Autor(a) acima qualificado(a) propõe a presente AÇÃO CÍVEL PREVIDENCIÁRIA contra o INSS - INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL.

Afirma o(a) Autor(a) que faz jus à concessão do benefício previdenciário/assistencial:

Restando preenchidos os requisitos legais, requer:

1. A citação do INSS;

2. A concessão dos benefícios da justiça gratuita;

3. A condenação do INSS a conceder ao(à) Autor(a) o benef. previdenciário/assistencial supra.

4. A renúncia ao que exceder à soma de 60 (sessenta) salários mínimos;

Valor da causa, até 60 (sessenta) salários-mínimos.